■ 사본발급신청 구비서류(의료법 시행규칙 제 13조의3)와 서식자료 다운받기

본원에서 발급되는 서류는 환자 본인에게 직접 발급함을 원칙으로 하며, 환자 본인이 직접 내원하실 수 없는 경우 다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록 사본발급이 가능합니다.(미지참 시 사본발급 불가)

사본발급신청 구비서류 표

신청자	필요한 서류
환자 본인	1. 환자 본인 신분증 * 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 법정대리인이 동행하여 발급(법정대리인 신분증, 법정대리인을 증명할 수 있는 서류지참-가족관계증명서)
친족	1. 신청자의 신분증 2. 가족관계증명서 등의 친족관계 확인 서류 3. 환자가 자필서명한 동의서(단, 만 14세 미만 미성년자 제외) 4. 환자의 신분증 사본(만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 않은 경우 제외) * 친족 : 환자의 배우자 직계존비속 또는 배우자의 직계존속
대리인	1. 신청자의 신분증 2. 환자가 자필서명한 동의서(단, 만 14세 미만 미성년자 제외) 3. 환자가 자필서명한 위임장(단, 만 14세 미만 미성년자 제외) 4. 환자의 신분증 사본(만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 않은 경우 제외) * 만 14세 미만의 미성년자인 경우 법정대리인이 작성하고, 법정대리인 신분증, 가족관계증명서 등의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부

■ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 동의를 받을 수 없는 경우, 사본발급신청 구비서류 표

신청자	필요한 서류
환자가 사망한 경우	1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족 관계를 확인할 수 있는 서류 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사만진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

■ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

환자의 진료기록 사본발급은 환자의 치료에 관련된 내용들이 수록되어 있는 개인 정보이므로 환자 본인 또는 환자의 동의 및 위임을 받은 사람에게만 발급되며 동의서 및 위임장에는 동의내용(열람 및 사본발급범위) 및 이름을 반드시 자필로 작성 후 자필서명을 하여야 합니다.

■ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 위임장 서식 다운로드

동의서 양식 다운받기   위임장 양식 다운받기